Üst gastrointestinal cerrahi (üst sindirim sistemi cerrahisi) (özofagus, mide girişi, mide, ince bağırsak)
ÖZOFAGUS (YEMEK BORUSU) HASTALIKLARI
Özofagus (yemek borusu) ağız ile mide arasında bulunup aktarıcı fonksiyonu olan organdır. Özofagusun mukozası (iç döşemesi) özel bezler tarafından salgılanan mukus sayesinde hep kaygan kalır. Yemek geçişi hep tek taraflı ağızdan mideye doğru olup patolojik durumlarda (kusma, reflü) ters yönde besin artıklarının geçmesi ile sonuçlanabilir. Reflü – yemek artıklarının, mide sıvısı ve içeriğin ters yönde ilerleyip mideden özofagusa doğru atılması. Reflüyü önleyen ana mekanizma alt özofajeal sfinkter mekanizmasıdır. Bu mekanizma çeşitli nedenlerle bozulduğu zaman asit içeren yakıcı mide içeriği bu tür etkenlere alışık olmayan özofagus mukozasına zarar verebilmektedir. Zararlı temas sürekli, kronik hale geldiği zaman gastroözofajeal reflü hastalığı (GÖRH) ve onun komplikasyonları olan özofajit, Barrett özofagusu, ülserasyon, mide içeriğinin uykuda solunum yollarına kaçmasına bağlı olarak gelişen astım, kronik akciğer enfeksiyonları gibi durumlar ortaya çıkabilmektedir. GÖRH ve komplikasyonlarının çeşitli testler sonucu cerrahi tedavi kararı verilebilir. Cerrahi tedavisi laparoskopik Nissen fundoplikasyonu denen yöntem ile bu yöntemin çeşitlerinden ibarettir. Son zamanlarda laparoskopik fundoplikasyon yerine alt özofajeal sfinkter mekanizmasının yerini alabilecek yöntemler tanımlanmıştır.
Normal özofagusun belirli hareket patterni vardır. Yutkunmakla birlikte başlar ve yemeğin mideye girmesi ile biter. Özofagus motilitesi bozulunca cerrahi müdahale gerektiren patolojik durumlar ortaya çıkabilmektedir. Akalazya denilen hastalık alt kısım özofagusun geri dönüşü olmayan daralması ve hareketsizliğin sonucu yutamama (disfaji), sık kusma, tüm özofagusta genişleme, kilo kaybı gibi bulgular ile ortaya çıkabilir.
Özofagus duvarından kaynaklanan çıkıntılara divertikül denir. Farklı türleri, yerleşim ve bulgularına göre tedavisi ve cerrahisi seçilir. Bazı türleri için endoskopik, diğerleri için torakoskopik cerrahi tedavileri mümkündür.
Özofagus kanseri organın mukozasından kaynaklanan bir tümör olup agresif seyre sahiptir. Genellikle hastalık disfaji (yutamama), kilo kaybı ve kansızlıkla ortaya çıkar. Maalesef başvuru esnasında hastaların çoğu evre 3-4’tedir. Bahsedilen evrede cerrahiden ziyade ilaç ve ışın tedavi seçenekleri öne çıkmakta. Ancak, risk grubunda olup düzenli takip edilen hastalarda özofagus kanseri geliştiğinde erken evre hastalık yakalanabildiği zaman cerrahi tedavi mümkündür. Risk grubunu sigara içen (özellikle ağır alkol tüketimi ile birlikte), tedavi edilmeyen reflü hastalığı ve komplikasyonları olan, obezitesi olan, özofagus mukozasının kronik yaralanması ve yanması olan, daha önce yakıcı madde içimi sonrası özofagus yanığı olan, HPV enfeksiyonu, akalazya hastalığı olan bireyler oluşturmaktadır.
Özofagus kanseri tedavisi organın tümüyle alınmasından ibarettir. Cerrahi açık ve kapalı (kombine laparo- ve torakoskopik) olabilir. Alınan organ yerine mide, ince barsak veya kalın barsak segmenti (kısmı) kullanılarak rekonstrüksiyon yapılır. Cerrahi sonrası Onkoloji bölümünün önerileri alınır.
MİDE
Mide Fıtıkları
Diyafram kasının arka yarısından geçip karın boşluğuna giren özofagus çevresindeki açıklık genişleyip midenin yukarı kayıp göğüs boşluğuna doğru yer değiştirmesine hiatal herni (fıtık) denir. Bu patoloji halk diline fıtıklaşan organın ismi ile “mide fıtığı” olarak yerleşmiştir. Hiatal herniler bulgu şiddetine ve ortaya çıkan komplikasyon türüne göre planlı veya acil olarak ameliyat edilebilir. Ameliyat olarak fıtık (hiatal herni) onarımını takiben yukarıda bahsedilen laparoskopik Nissen fundoplikasyonu yapılır.
Mide Kanseri, Tanısal İşlemleri ve Tedavileri
Mide kanseri midenin iç döşemesinden (mukoza) kaynaklanan kötü huylu bir hastalıktır. Tanısı maalesef genellikle geç evrede konulup cerrahi tedavi sadece kanama, delinme, tıkanma gibi komplikasyonlar için uygun görülür. Erken evre mide kanseri tanısı endoskopi işlemi sırasında konulabilir. Risk grubundaki hastalara yapılan rutin mide endoskopi sayesinde hastalığın cerrahi tedavisi ön plana çıkabiliyor. Risk grubu midesinde Helicobacter pylori isimli bakteri bulunan, aşırı tuzlu, tütsülenmiş ürünleri içeren diyet, tütün ürünleri tüketen, aşırı kilolu olan, mide cerrahisi geçirmiş olan, vitamin B12 kronik eksikliği olan, Menetrier hastalığı olan, genetik bazı sendromları olan, adenomatöz mide polipleri olan, kömür/metal/lateks üretim fabrikalarında çalışan bireylerden oluşmaktadır. Hastalığın tanısı endoskopi sırasında alınan parçanın patolojik incelemesi sonucu konulur. Patolojik doğrulama sonrası hastalığın evresi (yaygınlığı) bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) tomografi, pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi tetkikler ile belirlenir. Erken evre mide kanserinde cerrahi tedavi önceliktir. Cerrahi tedavi sonrası ilaç ve ışın tedavisi söz konusu olabilir ve nihai patoloji sonucu çıktıktan sonra Medikal ve Radyasyon onkoloji bölümlerince belirlenir.
Genellikle evreye bakılmaksızın mide kanserinin cerrahi tedavisi midenin ve etrafındaki tüm lenf nodlarının (lenf düğümleri) alınmasından ibarettir. Bu işleme total gastrektomi ve lenf nodu disseksiyonu denir. Ameliyat erken evrede laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Geç evreler hem ameliyatın açık yapılma riskini hem de hastalığın karın içi zarı üzerinden yayılma ihtimalini arttırır. Ameliyat sonrası belli toparlama dönemi sonrası hasta taburcu edilir ve gerekli öneriler doktoru tarafından verilir.
Daha seyrek görülen mideden kaynaklanan kötü ve iyi huylu hastalıkların (gastrointestinal stromal tümör – GİST, mide lenfoması, vs.) tedavisinde yine cerrahi yer almakta. Ameliyatın boyutu ve alınan organ kısmı tanıya göre değişkenlik gösterebilir.
İNCE BAĞIRSAK HASTALIKLARI
İnce bağırsaktan kaynaklanan hastalıklar diğer organlardaki gibi enflamatuvar, tümöral, yapısal ve fonksiyonel olabilmektedir.
Fonksiyonel hastalıklar
Bağırsak hareketliliği (motilite bozuklukları) bozulduğunda bağırsak tıkanıklığı gibi sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Maalesef, bu tür sorunların tanımı son derece zor olur. Tanısı genellikle ileri aşamada ya da defalarca ameliyat edilmiş hastalarda eski patoloji preparatlarını geriye dönük incelendiğinde konulur. Tedavisi olabildiğince cerrahiyi ertelemeli. Ancak ciddi şüphe uyandıran vakalarda tanısal laparoskopi aşaması ile birlikte biyopsi ve ardından spesifik patolojik çalışma yapılmalıdır.
Yapısal hastalıklar
İnce bağırsak divertiküler hastalığı seyrek bir patoloji olup tüm ince bağırsak segmentlerinde ortaya çıkabilir. Çoğu zaman belirti vermeden başka bir neden ile yapılan radyolojik tetkiklerde tespit edilir. Dünya çapında ciddi bir deneyim birikimi olan tek merkez olmadığından belli strateji geliştirilmemiş olmakla birlikte divertiküler hastalıkta uygulanabilecek genel cerrahi prensipler geçerlidir. Acil durumlarda vakaya yönelik spesifik acil tedavi düzenlenir.
Enflamatuvar hastalıklar
İnce bağırsağın en sık görülen enflamatuvar hastalığı Crohn hastalığıdır. Crohn hastalığı ağızdan makata kadar sindirim sisteminin her hangi kısmını tutan ve tutulan organın tüm katmanlarını etkileyen hastalıktır. Bu hastalığın öncelikli tedavisi Gastroenteroloji bölümünce verilmekte olup hastalığın komplikasyonları ortaya çıkınca cerrahi tedaviye başvurulabilir. Crohn hastalığında cerrahi tedavinin ana prensibi bağırsağın bırakılabilecek her santimetreyi korumaktır. Hastalığın tedaviye düzgün yanıt vermediği zaman cerrahi ile sonuçlanan her epizot sonucu bağırsağın kısalarak kritik bir uzunluğa ulaşması söz konusu olabilir – bu duruma kısa barsak sendromu denir. Kısa barsak sendromu tedavisi zor olan patoloji olup bazı hastalarda ince bağırsak nakline kadar giden yolu vardır.
Tümöral hastalıklar
İnce bağırsak tümörleri çok seyrek bir patolojidir. Sıklık sırasına konulduğunda en sık tümörler karsinoid isimli endokrin olarak aktif olabilen tümörler ve ardından adenokarsinom denen tümörler tespit edilir. Stromal tümörler ve lenfoma daha seyrek saptanır. Yine ince bağırsak tümörleri tüm sindirim sistemi tümörleri arasında sadece %2’lik paya sahiptir. İnce bağırsağın içinden sıvıların geçiş hızı daha yüksek olması tümör sıklığının bu kadar düşük olmasının sebebi olarak kabul edilmektedir. Bahsedilen dört tümör çeşidi tüm ince bağırsak türlerinin %98’ini oluşturmakta ve maalesef çoğu hastanın tümörü başvuru esnasında ileri evre olur. Belirti olarak çoğu zaman karın ağrısı, bulantı-kusma ile ortaya çıkan bağırsak tıkanıklığı, kanama ve kilo kaybı gözlenir. Bu nedenle ince bağırsak tümörleri geç evrede iken bile çoğu zaman cerrahi girişim gerektirir – bahsedilen sıkıntıları giderilmesi veya en azından kesin tanın konulabilmesi için. Cerrahi tedavi çoğu zaman segmenter (kısmi) rezeksiyon (kesilmesi) işleminden ibarettir. Ameliyat sonrası hasta Medikal onkoloji bölümünce takip edilecektir.